دکتر حسین کریمی

عضو هیأت علمی مرکز تحقیقات توانبخشی اعصاب اطفال دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

  در توانبخشی لازم است پروسۀ درمان تعریف شود؛ و مقصود از درمان در توانبخشی بکارگیری دارو درمانی و جراحی نیست. بدین سبب در این دیدگاه، برنامۀ توانبخشی مثل دارو درمانی بر اساس مشکل به وجود آمده پی ریزی خواهد شد.

  همانطوری که وقتی در یک مشکل عفونی لازم است؛ بر حسب محل درگیری و علاقۀ آن میکروب به آن محل و امکان شدت درگیری آنتی بیوتیک را انتنخاب کنیم. به این انتخاب علمی نگاه فیزیو پاتولوژی می گویند. ولی در درمان توانبخشی سعی می شود با استفاده و بکارگیری دانش علوم اعصاب، عیب اصلی و محل ابتلا را با دانش کلینیکی، شرح حال و احتمالاً وسایل پاراکلینیکی از جمله سی تی اسکن، ام آر آی، نورو ایمیجینگ و سایر اقدامات تشخیصی نورو فیزیولوژی مانند ABR, EEG, EMG و غیره چگونگی ضایعۀ محل درگیری به نحوی مشخص شود. البته این اقدامات تشخیصی را بیشتر با کمک همکاران فوق تخصص اعصاب کودکان انجام می دهیم و بعد از مشاورۀ مختلفی که انجام می شود، طرح توانبخشی و انواع مودالیته های مختلف توانبخش برای کودک برنامه ریزی خواهد شد. چرا برای شروع اقدامات توانبخشی این همه وسواس و دقت به خرج دهیم؟ تا به حال مرسوم بود بر حسب مشکل استخوانی، عضلانی که برای کودک فلج مغزی بوجود می آمد، توانبخش، خود رأسا تکنیک های مختلف توانبخشی را به کار می برد. این رویکرد هرچند مؤثر است ولی اشکالاتی در این نگاه وجود دارد و باعث می شود فقط حداکثر تن عضلانی به طرف نرمال هدایت گردد و در این راستا هماهنگی نسبی بین عملکرد عضلانی، استخوانی به وجود آید.

  در صورتی که ما اقدامات توانبخشی را بلافاصله با مراجعۀ کودک بر حسب اشکالات عضلانی او پی ریزی نماییم، باعث ایجاد مشکلاتی می گردد که: اولاً کودکی که در حین حاملگی یا در حین تولد دچار ضایعۀ مغزی شده است، لازم است یک تا دو سال و گاهاً سه سال صبر کنیم تا این اشکال مغزی تأثیر خود را روی روند تکامل حرکت (عضلانی و استخوانی) بگذارد و کودک به صورتی مشخص علائم اختلال حرکتی را نشان دهد.

  این دیدگاه سنتی تصحیح عمل عضلانی و استخوانی که درحال حاضر دیدگاه رایج کشوری و حتی جهانی می باشد، علاوه بر تلف کردن فرصت 1 تا 3 سال اول که این مسئله خود زندگی باعث به وجود آمدن خسارات عضلانی، استخوانی برای کودک می شود؛ و کودک بر اثر شدت ضایعۀ اولیه به حدی ناتوان می شود که تقریباً از نظر ظاهری چنین تصور خواهد شد که کودک فلج مغزی (cp) بوده و درمان، امکان پذیر نیست.

  وقتی ما با توجه به شرح حال مادر مشکلاتی مثل فشار خون، ورم شدید اندام همراه با دفع پروتئین، استرس در دوران حاملگی داشته باشیم، چنین حاملگی هایی را می توانیم پرخطر محسوب نماییم. و همچنین نوزاد متولد شده با بیش از سه روز سابقۀ بستری در بخش مراقبت های نوزادان؛ و یا نوزادی که در زمان تولد مشکلات گریه کردن و سایر پارامترهای خفگی را داشته باشد و یا نوزاد با وزن کمتر از 2500 گرم متولد شده و یا زیر 37 هفته متولد شده است؛ در چنین کودکانی حتماً باید مشکوک به ضایعۀ مغزی شویم. چه علائم مشخص داشته باشد، چه نداشته باشد. اگر علائم مشخص مثل ضعف عمومی نوزاد، عدم گرفتن سینۀ مادر یا علائم دیگر را داشته باشد در این حال نوزاد مشکوک به ضایعۀ مغزی است. در این شرایط ضروری است ابتدا فوق تخصص اعصاب کودکان تعیین نماید آیا کودک دارای مشکل ضایعۀ مغزی پیشرونده است و یا غیر پیشرونده. در صورتی که بنا به تشخیص همکاران فوق تخصص اعصاب کودکان، ضایعۀ پیشرونده و غیر پیشروندۀ او مشخص شد، بلافاصله برنامۀ توانبخشی او می بایست توسط متخصصین توانبخشی طراحی گردد. مزیتی که تشخیص در سن زیر دو سال دارد این است که اگر اقدامات توانبخشی در این سن به وسیلۀ مادر و اطرافیان نزدیک به مادر و کودک انجام شود در نتیجه شیرخوار صدمۀ روحی و روانی کمتری در آینده می بیند (چون اگر به دست تراپیست در این سن، اقدامات تقریباً آزاردهندۀ توانبخشی انجام شود ممکن است اثرات سوئی برای شیرخوار چند ماهه داشته باشد که در آینده غیر قابل جبران باشد.). ولی وقتی به وسیلۀ مادر انجام می شود هر اقدامی که به وسیلۀ نزدیک ترین فرد به شیرخوار انجام شود، شکنجه تلقی نخواهد کرد. فقط مشکل توانبخشی در سنین نوزادی  این می باشد که حتماً باید اولاً ضایعۀ مغزی را حدس بزنیم و ثانیاً طراحی برنامۀ توانبخشی به گونه ای باشد که باعث اشکالات در واسطه های شیمیایی ساقۀ مغز به وجود نیاید. چون اگر دچار این اشکالات زمینه ای گردد ممکن است سبب تشنج و یا حداقل تغییر رفتار آیندۀ کودک گردد. وقتی این اقدامات به وسیلۀ والدین انجام می گیرد هزینۀ درمان حتی در بخش خصوصی چندین برابر پایین تر خواهد بود.

  بنابراین هم برای والدین و هم برای کودک این اقدامات دلپذیرتر خواهد بود و در صورتی این اقدام را در سن پایین می توانیم انجام دهیم که اولاً مدارک، مستند به ضایعۀ مغزی باشد و ثانیاً بدانیم آیا این ضایعۀ مغزی در آینده سبب فلج مغزی می گردد یا اشکالات ذهنی یا حرکتی و یا گاهاً هردو؟ چنین شیرخواری لازم است حتماً برنامۀ توانبخشی او بر پایۀ علوم اعصاب پی ریزی گردد. در غیر این صورت شیرخواری که  می توانست گردن بگیرد، حالا کمتر نگه می دارد. بنابراین وقتی مشکل ضایعۀ مغزی را تا حدودی به طور دقیق و موضعی با کمک همکاران فوق تخصص اعصاب حدس زده ایم، خواهیم توانست برای کلیۀ اشکالات حال و آیندۀ کودک، برنامۀ توانبخشی مناسب داشته باشیم.