آموزش و پرورش معلولین جسمی حرکتی

دکتر حسین کریمی

عضو هیأت علمی مرکز تحقیقات توانبخشی اعصاب اطفال دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

  برای تشخیص زودرس مشکلات مغزی، دو دیدگاه مشهور جهانی وجود دارد. روش اول روشی است که مبتکر آن پروفسور مجارستانی است. این روش به وسیلۀ Prof Katonah تبیین شده ولی متأسفانه کتاب های آن به زبان مجاری نوشته شده است. چون راجع به این دیدگاه مقالات تحقیقاتی وسیعی به زبان انگلیسی نوشته نشده و در دنیا آن طور که باید و شاید این روش مطرح نیست. اما روشی بسیار مفید، آسان و کاربردی است و همچنین یادگیری آن هم خیلی مشکل نیست (به خصوص برای تشخیص ضایعات مغزی) البته بعد از یادگیری لازم است تا پزشک روش را بیشتر وبیشتر تجربه نماید تا بر حسب افزایش تجربۀ هرچه بهتر و دقیق تر موارد ضایعات ریز و کوچک مغزی را هم تشخیص دهد (مثل شنیدن صدای قلب و ریه که لازم است دانشجویان پزشکی و پزشکان به مرور تجربه نمایند.) خوشبختانه این روش در ایران به کار گرفته شده ولی بسیار محدود است. (برای به کارگیری هردوی این روش حتماً کودک باید زیر 4 ماه باشد. چون بالای 4 ماه امکانات تشخیص اولیه که همان امکانات رفلکس های اولیه و حرکات خود به خودی کودک شیرخوار می باشد، به وسیلۀ مغز مهار می شود ودر اصل محو می گردد.)

  روش دوم روشی است که پروفسور بسیار مشهوری در اتریش با همکاران خود انجام داده است. در مورد تشخیص بسیار زودرس با سرپرستی Prof preacher زحمت زیادی را متقبل شده است. این روش چون از روش فوق در سطح جهانی مستندتر است از اهمیت بیشتری از نظر علمی برخوردار می باشد. تنها عیبی که دارد لازم است از نوزاد مشکوک فیلم گرفته شود و فیلم فعلاً باید به صورت گروهی توسط تیم متخصص مورد مشاوره قرار گیرد تا تشخیص مسجل گردد. در اصل این روش هم نیاز به زمان زیادی دارد و هم باید تجربۀ خیلی بالایی داشته باشیم. در غیر این صورت ممکن است دچار اشتباه غیر قابل جبرانی شویم. ولی ارزش دارد که وزارت بهداشت و درمان روی این روش دوم سرمایه گذاری وسیعی بنماید. چون با این روش در اولین روزهای زندگی، ضایعۀ مغزی نوزاد قابل تشخیص است. حتی در نوزادان نارس کمتر از 37 هفته  و حتی تا حدود 25 یا 26 هفتگی می شود از روزهای اول زندگی، اشکالات مغزی نوزاد تشخیص داده شود. بنابراین دیده می شود روش های تشخیص زودرس به نام Early detectic در ایران هم دانش آن و شرایط به کارگیری اش وجود دارد و قابل آموزش و استفاده می باشد. در صورتی که در کشورهای دیگر هر کس طرفدار یکی از این روش هاست و در بعضی از کشورها هم هستند که هنوز به امکانات کاربردی تشخیص این دو روش مشکوک هستند. البته در اثر تعصبی که نسبت به مبتکرین و کشور آنها دارند. مثل (ORS) در مورد کودکان اسهالی که سال های بعد کشورهای مترقی آن را قبول نکرده بودند.

  علاوه بر امکانات تشخیص حتی در نوزادان پرخطر (High) Risk که هر متخصص اطفال حتماً این پارامترها را می داند، اگر ما اقدام به توصیۀ اقدامات توانبخشی زودرس ارتفاع تکامل (Neuro Habilitation) بنماییم کار بدی انجام نداده ایم. چون اقدامات توانبخشی در این سن همان سیگنالی است که نامبرده شد. و این اقدامات بر حسب وضعیت تکاملی نوزاد انجام خواهد شد و شرط انجام آن هم گفته شد. معمولاً اقدامات توانبخشی در این سن به وسیلۀ توانبخش انجام نمی شود. توانبخش فقط مسئول راهنمایی و کنترل بهتر عملکرد مادر و یا مراقب کودک خواهد بود. علت آن این می باشد که هنوز در این سن کم، احتمالاً مشکلات عضلانی، استخوانی به وجود نیامده و در اثر ضایعۀ مغزی مشکلات عضلانی و احتمالاً استخوانی نمایان نشده است تا اقدامات توانبخشی روی شیرخواران انجام شود تا وضعیت را به وضعیت نرمال تغییر دهیم (اصطلاحاً به آن Neuro Rehabilitation می گویند). و به طور خلاصه در این سن هنوز اکثریت شیرخواران حتی با وجود ضایعۀ مغزی احتیاج به اقدامات  Neuro Rehabilitation ندارند. همان اقدامات ارتفاع تکامل (Neuro Habilitation) کافی است.

  البته باید توجه داشته باشیم مشکل کار اقدامات توانبخشی بر اساس ارتفاع تکامل، این است که نباید طوری عمل نماییم که نوزاد احساس کند که مورد آزار و اذیت قرار گرفته است. یعنی حتی الامکان گریۀ شیرخوار نباید به صورتی باشد که از آن گریۀ شکنجه استنباط گردد (هرچند با هر دستکاری تراپیست، کودک شیرخوار گریه خواهد کرد) فقط نوع گریۀ او مهم است. گریۀ او نباید در اثر شکنجۀ کودک باشد.

  با این توضیحات به نظر می رسد تمام نوزادان پرخطر احتیاج به اقدامات تشخیص ضایعۀ مغزی دارند و در ضمن اگر برای شیرخواران تشخیص مثبت باشد و حتی شیرخواران پرخطر مشکوک را مبادرت به انجام اقدامات ارتفاع تکامل  Neuro Habilitation نماییم، کار مفیدی انجام داده ایم. چون هم در مسیر حل مشکل مغزی شیرخوار مبادرت ورزیده ایم و همچنین این اقدامات به بهتر کردن و سریع تر شدن روند تکاملی او کمک خواهد کرد. سعی در تشخیص برای این است که شرایط سیگنال مطرح شده تأمین شود. چون با فرستادن سیگنال های مناسب بر حسب نوروفیزیولوژی ( در صورتی که شک یا یقین ما با کمک اقدامات کلینیکی و پاراکلینیکی ضایعۀ مغزی باشد) توانبخشی لازم را برای کودک برنامه ریزی نماییم، تا در روند بازسازی شیرخوار Neuro plasticity و در صورت از بین رفتن سلول های مغزی نخاعی (به علت ضایعه) در روند دوباره سازماندهی Reorganization مغز و سیستم مغزی نخاعی کمک نماییم.