آموزش و پرورش معلولین جسمی حرکتی

دکتر حسین کریمی

عضو هیأت علمی مرکز تحقیقات توانبخشی اعصاب اطفال دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

  بر مبنای آمارهای جهانی، شیرخواران نارس در آینده کودکانی هستند که حدود 25-20 درصد آنها در معرض خطر ضایعات مغزی (Damage Minimal Brain) قرار دارند. متأسفانه تشخیص این ضایعات، به خصوص انواع ضایعات مغزی کوچک از نظر کلینیکی و یا پاراکلینیکی بسیار مشکل و حتی بعضی اوقات غیر ممکن است. در بهترین مراکز تشخیصی و درمانی جهانی و توسط مجرب ترین افراد، مشکلات این کودکان می تواند به صورت مختلف بروز کند. این مشکلات ممکن است به شکل: مشکلات آموزشی، گفتاری، حرکتی (اِشکال درقلم به دست گرفتن و ناتوانی در حرکات ورزشی) نمایان شود.

  متأسفانه زمانی متوجه مشکلات کودک می شویم که از نظر درمانی نسبتاً دیر شده، رفع اِشکال تقریباً غیر ممکن می باشد. به عنوان مثال اِشکالاتی که در مدرسه بُروز خواهد کرد، مثل اینکه کودک، حوصلۀ توجه به فرایندهای آموزشی معلم را ندارد؛ یا روی صفحۀ کتاب یا کاغذ توجه خوبی نشان نمی دهد؛ یا گاهاً در حین صحبت کردن، جملات و مطالب بی مورد بیان می کند؛ باعث آزار و اذیت کودکان هم سن و سال خود می شود؛ به دستورات ورزشی معلم بی توجه است و حتی اِشکالات گفتاری به صورت نامفهوم صحبت کردن یا به صور دیگر، از جمله Disarticulation می تواند باشد. این علائم اکثراً علائمی است که نمی شود روی آن یک برچسب خاص زد و یا علائم را به بیماری و یا سندرم مشخصی مرتبط نمود. به همین دلیل، هنگام مراجعۀ کودک به پزشک، چون علائم گفته شده غیر اختصاصی است، در نهایت پزشک نمی تواند علائم را به یک بیماری خاص نسبت دهد و مسیر مشخصی برای درمان او وجود ندارد. یا ممکن است پزشک داروهای اعصاب را بر حسب علائم کلینیکی تجویز نماید، تا حالت های اختلال رفتاری نامشخص او تا حدودی کنترل گردد.

  علاوه بر اختلالات غیر اختصاصی فوق، ممکن است کودک طیفی از علائم اختلال حرکتی(Cerebral Palsy)  یا علائم اِشکالات ذهنی و بالاخره ADHD و یا اوتیسم داشته باشد. چون هنگامی که بر اساس راهکارهای تشخیص مثل DSM پزشک نمی تواند به طور مشخص به یکی از تشخیص های فوق برسد، از نظر درمان نیز با مشکل مواجه خواهد شد.

  در مجموع این علائم نامشخص را می توان به سیستم Central nervous system نسبت داد. با توجه به اینکه کامل شدن سیستم اعصاب مرکزی و محیطی در هفته های آخر حاملگی در رحم مادر صورت می گیرد، ولی متأسفانه وقتی نوزاد، نارس متولد شده هنوز مراحل Neurogensis, Synaptogensis نوزاد شکل نگرفته است. بنابراین آمادۀ پذیرش شرایط محیط خارج از رحم نمی باشد.

  آیا مسیر تشخیص زودرس و درمان برای این کودکان وجود دارد؟

  با بررسی های دقیق انجام شده از جمله روش های بررسی Mri, Fanctional, Trans megentic از حدود ده هفتگی تکمیل شدن مسیرهای اعصاب حرکتی جنین به خصوص مسیری که در آینده مسیر Cortico spinal می شود و کلیۀ اعمال حرکتی وی را کنترل و هدایت می کند، آغاز می شود. این مسیر باید طوری بالغ شود تا در شرایط مختلف بتواند از مسیرهای Subcortical بر حسب احتیاج و موقعیت بهره برداری نماید و این مسیرها را بر حسب ضرورت به خدمت بگیرد. مثلاً موقع خطر و حمله به فرد این مسیر همراه با مسیر Rubro spinal  ،حالت های حمله و دفاع به خود می گیرد. برای دفاع از خود حالت Semi flexion به اندام فوقانی خود می دهد. چون این مسیرمسئول حالت Flexion دست ها می باشد. با در نظر گرفتن اینکه حالت فرار نسبت به مراحل دفاع تعداد دفعات آن بسیار بیشتر است، در مواقع خطر، فرد وقتی حالت فرار به خود خواهد گرفت، با تحریک بیش از حد عضلات جلوی پا، به کمک عضلات آگونیست پاها، وضعیت فرار را به خود می گیرد. برای انجام فرار بایستی ابتدا از مسیرهای Reticulo spinal استفاده کند. (این مسیرها مسئول بکارگیری و تحرک فوری عضلات آنتاگونیست می باشد.) تا مسیر Cortico spinal با کمک این مسیر در کمترین زمان، شرایط فرار را فراهم کند. برای اجرای حالت های تعادلی و جلوگیری از وضعیت های عدم تعادل با کمک گرفتن از مسیرهای Vestibulo spinal هماهنگی سایر مسیرها بر حسب احتیاج عملکرد در دست ها و پاها صورت می گیرد. البته مسیرهای وستبولار با ارتباطات تنگاتنگی که با مخچه دارند، در موقعیت های عدم تعادل، فرد را نجات می دهند.

  کلیۀ این اقدامات مختلف حرکتی توسط هماهنگی های دو ناحیه ای که در خارج از مسیر Cortico spinal قرار دارند انجام می گیرد. ( این دو منطقه عبارتند از هسته های Basal ganglion ومخچه)

  همانگونه که ذکر شد، کلیۀ هماهنگی های این مناطق از حدود هفته های دهم جنین شروع می شود و تقریباً تا حدود 5-3 سالگی تکمیل می شود. ولی اکثر پارامترهای زیربنایی ساختاری در دورۀ جنینی به صور مختلف ساخته می شود. بعد از تولد علاوه بر تکمیل ساختارهای به وجود آمده در دورۀ جنینی، ارتباطات این مسیرها تکمیل تر می شود، که برای ادامۀ حیات بعد از تولد تکمیل شدن این ارتباطات ضروری است. این هماهنگی ها بر حسب سیگنال گرفته شده از محیط و هماهنگی عملکردی و ساخت و سازی که برای تکامل، در مراحل Myelination, synaptogenesis است، به وجود می آید. تکمیل ساخت وساز این مسیرها و مناطق حرکتی چه در دورۀ جنینی و چه بعد از تولد به صورت حرکات موزون ریتمیک و متعادل صورت خواهد گرفت. با توجه و دقت به این حرکات موزون جنین و نوزاد، پروفسور Pretchle  یک روش تشخیص برای ضایعات مغزی به خصوص برای تشخیص فلج مغزی طراحی نمود که آن را روش GM (General Movement) می نامند. که این روش بر مبنای حرکات ریتمیک کودک بنا شده است (البته بدون هیچ محرک خارجی). این حرکات به قدری ریتمیک و رقص گونه است که از روی نوع ریتم حرکات در سر و گردن، تنه و بالاخره اندام تحتانی در نوزاد Premature حتی نوزادهای متولد شده در سنین بیست و پنج و شش هفتگی، مشکلات مغزی آنها تشخیص داده می شود. بر مبنای مقالات تحقیقی ارائه شده تا حدود 90 درصد این روش ارزش تشخیصی دارد. این حرکات موزون و ریتمیک بدین سبب است که مسیرهای حرکتی Sub cortical, cortical به طور موزون، یکی بعد از دیگری اَعمال خود را به دست گیرند و از نظر ساختاری تکمیل شوند.